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医保方案 篇1
医保整改措施
【篇一：医保违规整改报告】
医保违规整改报告尊敬的社保中心领导：近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施：一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。*******************************承诺书对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社
保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。******************************************
【篇二：医保工作整改措施】
者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！
【篇三：医保整改措施】
驻马店中西医结合仁爱医院本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。院组织医保管理小组对xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及时地变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专业、跨范围执业现象的发生。三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。四是完善考勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不使用过期药和无正规厂家生产的产品。五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证
了不做不必要、无症状的化验检查以及重复检查。（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！驻马店中西医结合仁爱医院二0一六年一月二十四日
医保方案 篇2
老年人中医保健指导
（一）饮食调节：以营养丰富、清淡易消化为原则，做到饮食多样化，进食宜缓，食要限量，少吃多餐，食宜清淡、熟软。预防便秘，便秘可以加重心脏负担，影响肺的通、换气功能，使腹压升高、氧耗增加，诱发心绞痛、心梗、中风等疾病，老年人应通过饮食调理，多吃蔬菜、水果、养成定时
排便的良好习惯。
（二）心理调摄：通过欣赏音乐、习字作画等方法进行心理调摄，缓解疲劳、达到心身愉悦的目的。避免易激动、大喜大悲、大怒等情绪剧烈变化，以防止因情绪波动、中风、心
绞痛、心梗，甚至猝死现象发生。
（三）运动调节：养成良好的运动习惯。适合老年人的运动项目有太极拳、慢跑、散步等。适当有规律的运动对改善老年人的心血管系统，心肺的供氧能力，老年人运动锻炼要遵
循因人制宜、适时适量、循序渐进、持之以恒的原则。老年人养生十二宜：发宜常梳，目宜常运，耳宜常搓，津宜常咽。肩宜常耸，臂宜常抻，腹宜常摩，腰宜常捂。肛宜常收，腿宜常曲，踵宜常提，足宜常按。
医保方案 篇3
近日印发的《文山州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(文政发〔2016〕93号)明确，在全州范围内整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度，到2016年11月底，制定出台文山州整合城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民基本医保”)的具体实施方案和操作运行办法;从2017年1月1日起，全州统一执行城乡居民基本医保政策。
统一覆盖范围。城乡居民基本医保的参保范围覆盖全州区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。
统一筹资政策。城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的城乡居民基本医保筹资标准。2016年城乡居民基本医保政府补助标准人均提高到420元。
统一保障待遇。按照“保障适度、收支平衡”的’原则，统一保障范围和支付标准，在确保整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
统一医保目录。从2017年1月1日起，使用全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。
统一定点管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。
统一基金管理。明确城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。
统一统筹层次。从2017年1月1日起，全面推行城乡居民基本医保州级统筹。
统一归口管理。理顺基本医保管理体制，将城乡居民基本医保整体移交人力资源和社会保障部门负责管理经办。
统一信息系统。按照“标准统一、资源共享、服务延伸”的要求，整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。
【拓展阅读】
日前，文山州2017年城乡居民医保个人缴费标准方案出台，个人缴费标准比2016年有所提高。
具体缴费标准为：每人每年150元，比2016年增加30元。同时，城市低保对象、丧失劳动能力重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人，个人缴费每人每年80元，由民政部门为其按照每人每年70元资助标准参保。新生儿出生3个月内应当按规定参加城镇居民基本医疗保险，父母双方均已参加城镇居民基本医疗保险，并符合国家卫生计生政策规定的，出生当年个人不缴费，随父母享受当年城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年7月1日至下年2月底为参保缴费期，逾期不再办理参保手续;新生儿可以在规定的缴费期之外办理参保缴费手续。
据悉，从2017年1月1日起，将在全州范围内整合城镇居民医保和新农合制度，届时全州统一执行城乡居民基本医保政策，实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，将惠及我州337万名城乡居民参保。
医保方案 篇4
老年人中医保健方案
随着位之后文化生活的提高，人们的保健意识日趋增强，老年人的队伍日趋庞大。由于年龄的增大，生活机能逐渐衰退，易伴发各种通行性病变，特别是心血管疾病，高血压、骨质疏松等，因此要建立健康科学地生活方式，平日养生要注意三防，其一要防激动、激烈等情绪变化；开始血压升高，导致中风、心绞痛、心梗，甚至猝死。其二防跌倒；由于工作骨质疏松的存在，跌倒后极易骨折，甚至危及生命。其三防便秘；便秘可以加重心脏负担，影响肺的通、换气功能，腹压升高、养耗增加。诱发心绞痛、心梗，所以老年人通过饮食调理，多吃蔬菜、水果、增加膳食纤维，适当运动，养成定时排便的良好习惯。
医学家还强调一句话：老年人要注意三个“半分钟”，三个“半小时”。三个半分钟是： ① 醒来不要马上起床，在床上躺半分钟；②.起来后坐半分钟；③ 两条腿下垂在床沿再等半分钟。经过这三个半分钟，脑不会缺氧，心脏不会骤停，减少了很多不必要的猝死、心梗及脑中风。三个半小时是：①早上起床运动半小时，如快走，打太极拳等，因人而异，运动适量；② 中午睡半小时，老年人早上起得早，中午适当需要休息，要使心脏受到保护；③.晚上漫步行走半小时，减少心梗及高血压的发病率。
医学家还提出：老年人动作要缓慢，洗脸水不要过热或过冷，运动量不宜过大，时间不宜过长，其衣着应顺四时气候的变化及时增减，由于老年人防御机能减退，衣着应以暖些为好。
心理平衡是健康的金钥匙，在生活中保持一颗平常的心，学会在平平淡中细品生活的甘甜，不要奢望在生活中出现奇迹，要做到“行也安然，坐也安然，名也不贪，利也不贪，粗茶淡饭乐陶然”，与人为善，助人为乐，知足常乐，自行其乐，尽情品味美好的人生。
医保方案 篇5
20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，
同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。
三是员工熟记核。
心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
五、系统的维护及管理
医保方案 篇6
根据xx年1月12日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的医保函[xx]9号文件《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（以下简称《通知》）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据《通知》全面覆盖的原则，覆盖xx年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。
一、梳理汇总xx-xx年医保检查中主要问题（医保办）
医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：
（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。
（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗；（三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院；（四）检查检验阳性率低于规定标准；（五）诊疗执行项目内容与收费内涵不符；（六）过度使用抗生素；（七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。
（八）病历书写不规范；
-2-（九）开具医嘱不规范；（十）其他不规范情况。
二、整改措施（一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）
1、医保办梳理xx年至今医保扣罚明细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据《xx医院医疗保险管理奖惩暂行办法》（xx版），按照3倍处罚金额列入科室xx年2月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。
2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。
（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度1、完善管理体系和管理制度（医保办牵头）
调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。
2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）
医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订xx年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责
-3-任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。
3、完善医保医师考核体系（医保办医务科门诊部药学部）
医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。
（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，杜绝管理盲区。
（四）加强医保政策培训及考核医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。
三、工作要求（一）提高医保管理工作的责任意识
-4-全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
（二）严格落实制度要求医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。
附件：1、xx医院医保日常抽查违规处罚单
2、xx医院医保联合督导单
3、xx医院医保工作谈话表
5附件1
xxx医院医保日常抽查违规处罚单
抽查内容
患者住院在床情况证件存放情况特需医疗书填写情况中医治疗患者
签字情况住院一览表床头牌
病历书写其它总床位数住院总人数职工医保人数居民医保人数特殊人员自费人数在床人数不在床人数请假人数有证人数无证人数抽查份数合格份数不合格份数抽查份数合格份数不合格份数医保标志更换或有无病历雷同假病历或报告
检查结果
符合率
6处罚依据在床率抵于95%每例50元无请假不在床
例处罚金额
青五医字[xx]52号《xx医院医疗保险管理奖惩暂行办法》
未集中保管住院参保患者相关证件每例50元无证件患者
例处罚金额
元“住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医保”标志等每例50元人数不符
无标志
处罚金额
元住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等每例50元无床头牌或更换不及时
处罚金额
元“特需医疗服务协议书”使用不规范等每例50元自负比例医或患不签字
例处罚金额
元病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等）
每例200元病历雷同、虚假病历/报告例处罚金额
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
附件2
xx医院医保多部门联合督导单
督导时间督导中发现的问题责任人督导人整改计划及措施完成时限追踪评价备注
备注：1、督导员职责：重点检查有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为进行现场督导，建立督导问题台账，明确责任人，限期整改到位，发现问题及时跟踪，确保整改落实情况环式管理。
2、临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
附件3
xx医院医保工作谈话表时间
谈话人员签字：
被谈话科室/人员签字：
谈话事项
会议记录（包含主要问题、整改要求和整改事项）
xx医院办公室
xx年9月10日印发
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医保方案 篇7
待遇统一，建立门诊医疗统筹基金
意见提出，要统一保障待遇。综合考虑经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等差异性因素，合理确定城乡居民医保住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。
建立全省统一的单病种付费报销管理机制，适当拉开不同等级医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员按照分级诊疗的制度规范有序就医。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。城乡居民医保制度启动实施后，设置1年过渡期，按照“就高不就低”的原则，妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。
完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金主要用于支付在基层定点医疗机构就医的.医疗保险甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的门诊医疗费用，重点解决参保人员门诊多发病、常见病医疗问题。
全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全风险控制和费用分担机制。
意见提出，实行全省统一的异地就医即时结算政策，建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度，做好医疗保险关系的转移接续工作，实现全省范围内就医即时结算。按照国家统一部署，做好跨省异地就医即时结算工作。
医保方案 篇8
按照合肥市劳动保障和社会保障局《关于开展医疗保险基金支付专项检查的通知》合劳社秘„xx‟150号以下简称《通知》中提出的各定点医疗机构要结合自身实际制定具体的自查方案对医疗保险工作进行梳理、自查现制定《关于开展医疗保险基金支付专项检查的自查方案》。
一、工作目标
通过开展自查自纠工作使医护人员普遍受到教育对以欺诈手段恶意骗取医疗保险基金行为严重性、危害性的认识得到提高抵制和反对医疗保险工作违规行为的意识得到增强。通过专项检查确保医疗保险基金支付按国家规定进行操作。
二、主要内容及方法步骤
一主要内容
1、今年以来本院有无“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”等恶意骗取医疗保险基金的行为
2、有无参保人员反复多次住院行为3、有无高额收取医疗费用病例4、有无其他违规的情形。
二方法步骤
1、院医保办根据《通知》要求的检查重点对本院医疗保险工作进行梳理、自查2、认真检查今年收治入院的所有医保病人的治疗方案、用药情况、康复指导原则等不放过任何环节3、医院对自查情况进行综合分析对自查出的医疗保险工作违规行为提出整改措施落实整改责任确保措施到位对违规行为进行严肃处理并将自查情况上报市医保中心。
三、原则
在组织开展自查自纠活动中要坚持原则严肃对待防止走过场。同时要把握政策讲究策略重在教育重在规范。
安徽省计划生育科研所医院
二○○六年七月二十五日
